固原市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法
宁夏回族自治区固原市人民政府
固原市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法
为了加强固原市城镇职工基本医疗保险基金的支付管理，规范固原市医疗费保险事务管理中心（以下简称市医保中心）与定点医疗机构、定点零售药店之间的医疗保险费用结算关系，根据劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见》（劳社部发[1999]23号）和《固原市城镇职工基本医疗保险试行办法》（固政发[2003]27号）的规定，制定本办法。
一、城镇职工基本医疗保险的费用结算管理工作，由市医保中心统一管理。
二、基本医疗保险费用的结算遵循“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。结算方式是：总量控制，服务单元指标考核，预算定额结算。
三、参保人员在本市定点医疗机构门诊医疗费用和定点药店购药费用，由定点医疗机构和定点药店凭参保人员身份证、医疗保证证和IC卡从个人帐户中划扣。
个人帐户资金不足支付的医疗费用、购药费用和职工需自付的医疗费用，由职工个人现金结算。个人帐户支付的医疗费用、购药费用由定点医疗机构和定点零售药店计帐，市医保中心定期按规定与其结算。
四、异地居住的退休参保人员、长期驻外一年以上的参保人员，中央、自治区属、市直单位在五县工作人员参加市级统筹的，其门诊医疗费先由个人垫支，个人帐户资金按以下办法报销：
1 、当年未住院治疗的，其个人帐户资金按月、季、年凭定点医疗机构门诊医疗费用票据和定点药店购药票据报销。
2、当年发生住院医疗费用的，在报销住院医疗费用时，个人帐户资金用于支付其自付的费用。
3、当年未发生住院和门诊医疗费用的，参保人员其个人帐户资金可接转下年使用。
五、属门诊特定病种的参保人员，其医疗费用实行定额管理，在一个医疗年度内500元以下由职工自付；500元以上由统筹基金和职工个人共同负担，统筹基金负担70%，个人负担30%，在一个医疗年度内统筹基金最高支付限额为2000元，超额部分由参保职工自付。
六、办理家庭病床的参保人员，其医疗费用实行定额管理，每人每月最高限额为职工社会平均工资的10%（我市定额为900元），一个医疗年度内最高定额为2700元，超额部分由参保职工自付。
七、参保人员需住院时，须持身份证、医疗保险证、IC卡，填写住院审批表，经市医保中心审批后，到定点医疗机构办理住院手续。参保人员使用个人帐户（个人帐户不注入资金的使用现金）或现金支付应由参保人员自付部分的医疗费用，属统筹基金支付的医疗费用在定点医疗机构挂帐，由定点医疗机构与市医保中心按规定定期结算。
八、不同类别定点医疗机构住院医疗费用定额管理标准由市医保中心以各定点医疗机构上年度的出院者平均住院日、平均床日费用、平均住院例费用为基数（剔除不属于基本医疗保险范围的费用），扣除应由参保人员自负的医疗费用，在综合考虑基本医疗保险服务质量、物价上涨等因素的基础上，在综合考虑基本医疗保险服务质量、物价上涨等因素的基础上，合理确定不同医疗机构住院医疗费用预算定额。预算定额与定点医疗机构实际发生的住院费用出入较大时，经市医保中心与定点医疗机构协商，在总量控制范围内，可做适当 的调整。
九、除急诊、急救等情况以外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。参保职工因急诊、急救在非定点医疗机构发生的住院医疗费用，凭医疗保险证、病历复印件（加盖医疗机构公章）、身份证、用药处方、出院小结和急诊、急救证明，到市医保中心按规定报销符合基本医疗保险的医疗费用。
十、参保人员住院时，须先自付起付额。我市起付额标准三级医院定额为700元，二级医院定600元，一级医院及乡镇卫生院定为500元，在同一医疗年度内住院两次的职工支付额依次降低10%，但一个医疗年度内最多只降低两次。
十一、本市范围内由一级医疗机构转往二级医疗机构的参保人员，二级医疗机构只收取住院起付额标准相差部分。转往本市外住院治疗的，住院起付额与本市三级定点医疗机构起付额标准相同。
十二、本市外转诊、转院的医疗费用先由参保人员垫付，出院后持医疗保险证、住院病历复印件（加盖医疗机构公章）、身份证、用药处方、出院小结、医疗费用清单和住院费用收据等有关证明材料到市医保中心审核；参保人员除自付起付额外，其符合基本医疗保险规定的转诊、转院医疗费用个人先自付10%，属基本医疗保险范围且手续完备的，再按《固原市城镇职工基本医疗保险试行办法》的有关规定报销。
十三、长期居住异地的退休参保人员和驻外一年以上的参保人员，在事先约定的定点医疗机构住院，医疗费用先由参保人员垫付，然后由参保人员持医疗保险证、病历复印件（加盖医疗机构公章）、身份证、用药处方、出院小结、费用清单和住院费用收据等有关证明材料到市医保中心审核，属基本医疗保险范围的住费用个人先自付10%，再按规定比例报销。报销额不超过本市同病种人均住院费用报销额，超出部分自付；
中央、自治区属、市直单位在本市五县工作人员参加市级统筹的，在市医保中心委托的各县定点医疗机构的住院医疗费用可先由参保人员垫付，出院后持上述有关证明材料到市医保中心审核，其报销标准与本市参保人员相同。在本市定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用，按规定实行挂帐制。
如果委托他人办理报销事宜，被委托人在出具上述材料的同时，还必须出具被委托人的身份证。
十四、出差和外出学习、探亲、旅游等期间，参保人员因病住院治疗所发生的医疗费用，属基本医疗保险范围的住院费用个人先自付10%，再按规定比例报销。报销额不超过本市同病种人均住院费用报销额，超出部分自付。
十五、属参保人员自费的部分药品、诊疗项目、医用材料等费用，凡不符合基本医疗保险规定的医疗费用，由定点医疗机构和定点药店向参保人员本人收取。凡未收取而持帐列入统筹基金和个人帐户的，市医保中心不予支付，由定点医疗机构或药店负担。
十六、定点医疗机构和定点零售药店要根据网络建设条件实时或定时上传相关信息，按月汇总医疗保险费用，每月5日以前将上月已出院参保人员的《医疗费用结算情况表》、医疗费用日清单和参保人员在定点药店的《购药费用结算表》、购药费用清单报市医保中心。市医保中心要在接到报表及清单后的10个工作日内，根据基本医疗保险有关规定进行审核，作出准予支付、暂缓支付或不予支付的审核决定。
准予支付的，按90%的比例支付，其余10%留作保证金，根据年终医疗服务质量考核指标综合考核结果支付。
暂缓支付的，市医保中心在决定暂缓支付之日起，15个工作日内作出准予支付或不准予支付的最终决定。
不予支付的，由市医保中心通知定点医疗机构或定点药店自行负担。
十七、为便于市医保中心与定点医疗机构、定点药店对医疗保险医药费用往来帐目的核对，定点医疗机构、定点药店必须建立医疗保险医药费用专帐，并在医疗保险财政专户所在银行开设医疗保险医药费用往来帐户。
十八、定点医疗机构和定点零售药店须设立基本医疗保险管理办公室（科），配备相关的人员和设施，熟悉医疗保险政策规定，负责核算参保人员的医疗费用，提出供费用计算所需的有关材料，按有关规定与市医保中心进行结算。
十九、定点医疗机构、定点药店要强化服务意识，提出高服务质量。市劳动和社会保障局每年年末将组织有关人员及医疗专家对定点医疗机构、定点药店的医疗用药及经营行为进行考核，考核合格者市医保中心兑付剩余10%费用，不合格者予以扣减，并限期改进，否则取消定点资格。
二十、市医保中心要与定点医疗机构、定点药店签定医疗保险服务协议，明确费用审核、结算、支付、控制、争议处理等办法，明确双方面的责任、权利和义务。
二十一、本办法由市医保中心负责解释。
二十二、本办法自2003年6月1日起实行。
中华人民共和国大气污染防治法实施细则
环境保护部
中华人民共和国大气污染防治法实施细则
（１９９１年７月１日 环境保护部发布）
第一章 总则
第一条
根据《中华人民共和国大气污染防治法》第四十条的规定，制定本实施细则。
第二条
地方各级人民政府，应当对本辖区的大气环境质量负责，并采取措施防治大气污染，保护和改善大气环境。
第三条
各级人民政府的经济建设部门，应当根据同级人民政府提出的大气环境保护要求，把大气污染防治工作纳入本部门的生产建设计划，并组织实施。
第四条
向大气排放污染物的企业，必须把大气污染防治工作纳入本企业的生产建设计划和技术改造计划。企业主管部门应当加强对企业大气污染防治工作的监督管理。
第五条
建设项目中大气污染防治所需资金、材料和设备，应当与主体工程统筹安排。
第二章 大气污染防治的监督管理
第六条
向大气排放污染物的建设项目投入生产或者使用前，其大气污染防治设施必须经过审批该项目环境影响报告书的环境保护部门检验，符合下列条件：
（一）大气污染防治设施的处理效果达到设计标准；
（二）大气污染防治设施管理的规章制度健全；
（三）大气污染防治设施的有关技术资料齐全。
大气污染防治设施经验收合格，建设项目方能投入生产或者使用。
第七条
向大气排放污染物的单位，对经验收投入使用的大气污染防治设施，应当加强管理、定期检修或者更新，保证设施的正常运行。
第八条
向大气排放污染物的单位，必须按规定向排污所在地的环境保护部门提交《排污申报登记表》。申报登记后，排放污染物的种类、数量、浓度需作重大改变时，应当在改变的十五天前提交新的《排污申报登记表》；属于突发性的重大改变，必须在改变后的三天内提交新的《排污申报登记表》。
第九条
需要拆除或者闲置大气污染物处理设施的，必须提前向所在地环境保护部门申报，说明理由，环境保护部门接到申报后，应当在一个月内予以批复，逾期不批复的，视为同意。
第十条
被责令限期治理的排污单位，应当定期向环境保护部门报告治理进度。
环境保护部门应当检查限期治理单位的治理情况，对完成限期治理的项目进行验收，并向同级人民政府报告验收结果。
第十一条
造成大气污染事故的单位，必须在事故发生的四十八小时内向当地环境保护部门作出事故发生的时间、地点、类型和排放污染物的数量、经济损失和人员受害等情况的初步报告。事故查清后应当作出事故发生的原因、过程、危害、采取的措施、处理结果以及遗留问题和防范措施等情况的详细的书面报告，并附有关证明文件。
第十二条
环境保护部门和其他监督管理部门的监督管理人员，对管辖范围内的排污单位进行现场检查时，应当出示检查证件或者佩戴标志。
环境保护部门的监督管理人员所持检查证件须经省辖市级以上人民法院环境保护部门签发。
第十三条
环境保护部门和其他监督管理部门进行现场检查时，可以要求被检查单位提供下列情况和资料：
（一）污染物排放情况；
（二）污染物处理设施的操作、运行和管理情况；
（三）监测仪器、设备的型号和规格以及校验情况；
（四）采用的监测分析方法和监测记录；
（五）限期治理执行情况；
（六）事故情况及有关记录；
（七）与污染有关的生产工艺、原材料使用方面的资料；
（八）其他与大气污染防治有关的情况和资料。
第三章 防治烟尘污染
第十四条
国务院有关主管部门应当根据国家规定的锅炉烟尘排放标准，在锅炉产品质量标准中规定锅炉初始排放的烟尘浓度和烟气黑度标准。
锅炉新产品定型前，其初始排放烟尘浓度和烟气黑度标准及其测验数据资料，应当报省辖市级以上人民政府环境保护部门备案。
锅炉制造厂必须在锅炉产品铭牌或者说明书中注明锅炉初始排放的烟尘浓度和烟气黑度标准。
不得制造、销售和进口不符合本条第一款所指烟尘浓度和烟气黑度标准的锅炉。
第十五条
新建造的工业窑炉、新安装的锅炉在正式投入生产或者使用前，必须按规定程序报环境保护部门验收；达不到国家和地方规定的大气污染物排放标准的，不得投入生产或者使用。
第十六条
城市新建工业区、新建住宅区以及老城区成片改造，应当实行热电联供；对不具备热电联供条件的，应当实行集中供热；热电联供和集中供热设施应当与建筑工程同时设计、同时施工、同时交付使用。
第十七条
国务院有关部门和地方各级人民政府，应当采取措施推广成型煤和低污染燃烧技术，逐步限制烧散煤。燃料供应部门应当优先将低污染的煤炭供给民用。
第四章 防治废气、粉尘和恶臭污染
第十八条
禁止在居民区新建排放含有毒物质的废气和粉尘的项目。已建成投入生产或者使用的超过排放标准的项目，应当进行净化处理，对造成大气严重污染的企业事业单位，由人民政府按照管理权限责令其限期治理。
第十九条
工业生产中产生的焦炉煤气，高炉煤气和稳定抽放的煤矿瓦斯、合成氨施放气等可燃性气体应当回收利用。对具备回收利用条件而不回收利用的，由县级以上人民政府的环境保护部门按企业的隶属关系报相应的人民政府批准后，责令其限期回收利用。
第二十条
因特殊情况确需在人口集中地区焚烧沥青、油毡、橡胶、皮革以及其他产生有毒有害烟尘和恶臭气体的物质的，须经当地环境保护部门批准，并设置焚烧炉集中焚烧。
城镇建筑施工熔化沥青使用固定熔化装置时，应当采用密闭方式。
第二十一条
运输、装卸、贮存能够散发有毒有害气体或者粉尘的物质，必须按照有关规定采取密闭或者覆盖、喷淋等防护措施。
第二十二条
机动车船向大气排放污染物不得超过规定的排放标准。对超过规定排放标准的机动车船，应当采取治理措施。
第二十三条
各级人民政府的环境保护部门对机动车船排气污染防治实施统一监督管理。
各级公安、交通、铁道、渔业等管理部门根据各自的职责、对机动车船排气污染防治实施监督管理。
第二十四条
机动车船生产、维修管理部门应当将机动车船排气污染防治纳入行业质量管理。
超过国家规定的污染物排放标准的汽车，不得制造、销售或者进口。
第五章 法律责任
第二十五条
根据《中华人民共和国大气污染防治法》第三十一条规定应当处以罚款的，按下列规定执行：
（一）拒报或者谎报国务院环境保护部门规定的有关污染物排放申报事项的，处以三百元以上三千元以下罚款；
（二）未经环境保护部门同意，擅自拆除或者闲置污染物防治设施，污染物排放超过规定排放标准的，处以五百元以上三万元以下罚款；
（三）拒绝环境保护部门或者其他监督管理部门现场检查或者在被检查时弄虚作假的，处以三百元以上三千元以下罚款；
（四）未经批准擅自在人口集中地区焚烧沥青、油毡、橡胶、塑料、皮革以及其他产生有毒有害烟尘和恶臭气体的物质的，处以三百元以上三千元以下罚款；
（五）不按国家规定缴纳超标准排污费的，处以一千元以上一万元以下罚款。
第二十六条
根据《中华人民共和国大气污染防治法》第三十二条规定处以罚款的，按下列规定执行；
（一）建设项目的大气污染防治设施没有建成即投入生产或者使用的，由审批该建设项目环境影响报告书的环境保护部门责令停止生产或者使用，可以并处五千元以上五万元以下罚款；
（二）建设项目的大气污染防治设施没有达到国家有关建设项目环境保护管理规定的要求，投入生产或者使用的，由审批该建设项目环境影响报告书的环境保护部门责令停止生产或者使用，可以并处二千元以上二万元以下罚款。
第二十七条
根据《中华人民共和国大气污染防治法》第三十三条第一款规定，对经限期治理逾期未完成治理任务的企业事业单位，可处以一万元以上十万元以下罚款。
第二十八条
根据《中华人民共和国大气污染防治法》第三十四条规定处以罚款的，按下列规定执行：
（一）对造成大气污染事故的企业事业单位，处以一万元以上五万元以下罚款；
（二）对造成重大经济损失的，按照直接损失的百分之三十计算罚款，但最高不得超过二十万元。
第二十九条
县级人民政府环境保护部门可处以一万元以下罚款，超过一万元的罚款，报上一级人民政府环境保护部门批准。
省辖市人民政府环境保护部门可处以五万元以下的罚款，超过五万元的罚款，报省级人民政府环境保护部门批准。
省、自治区、直辖市人民政府环境保护部门可处以二十万元以下罚款。
罚款一律上交国家，任何单位和个人不得截留。
第三十条
缴纳超标排污费或者被处以警告、罚款的单位、个人，并不免除消除污染、排除危害和赔偿损失的责任。
第六章 附则
第三十一条
国务院有关部门和各省、自治区、直辖市人民政府可以根据《中华人民共和国大气污染防治法》和本细则，制定实施办法。
第三十二条 本细则由国务院环境保护部门负责解释。
第三十三条 本细则自一九九一年七月一日起施行。
